Qual a diferença entre normalizar e normatizar?
05:56
Tarcisio Sales
Segundo Arouk (1995): normalizar é submeter algo a normas, padronizar,
enquanto normatizar é estabelecer normas para alguma coisa, ação ou processo.
Menos ou menas?
16:42
Tarcisio Sales
A forma correta de escrita da palavra é menos. A palavra menas está errada, não existe. Sempre que quisermos referir alguém ou alguma coisa em menor número, em menor quantidade, numa posição inferior, devemos utilizar a palavra menos. É uma palavra uniforme e invariável, ou seja, não há flexão da mesma em gênero (masculino e feminino) e em número (singular e plural). É correto dizer: menos pão, menos livros, menos água, menos cadeiras, o menos, a menos.
Aspectos positivos do sistema capitalista
16:44
Tarcisio Sales
Os grandes avanços conquistados devemos ao capitalismo e este é com certeza um dos pontos positivos.
Todos estão livres para produzi, comprar, vender e criar a sua perspectiva de vendas. A produção tem ajudado a variais pessoais, que são contratadas pelas empresas com o objetivo de produzir mais. Desta forma diminuindo a taxa de desemprego, nos países que adotam o sistema.
CORONARIOPATIA ATEROESCLERÓTICA
02:51
Tarcisio Sales
I. INTRODUÇÃO.
A. Perfil do paciente portador de doença coronariana.
A
maioría dos pacientes que necessitam revascularização do miocárdio (RM), são
portadores de doença ateroesclerótica. Constituem-se exceções as origens
anomalias congênitas de artérias coronárias e os traumas. Deve-se, portanto
considerar a concomitância da doença ateroesclerótica em outros vasos
importantes: cerebrais, carótidas, renais, aorta abdominal, ilíaca, femoral etc.
Como fatores de risco considerar a frequencia de: diabete, obesidade,
dislipidemias, doença pulmonar obstrutiva crônica, tabagismo etc. Pelo aumento
da sobrevida de pacientes submetidos a diálise, tem-se observado um aumento de
RM em pacientes com insuficiência renal crônica.
B. Perspectivas históricas da cirurgia para revascularização do
miocárdio.
Antes até da década de 50 e nos anos 50, as primeiras idéias de
promover cirurgicamente o aumento da circulação coronariana indireta foram: a
indução de pericardite e a cirurgia de Vineberg (1951), que preconizou o
implante pediculado da artéria mamária interna (AMI). Estes procedimentos não
obtiveram aumentos do fluxo coronariano a ponto de diminuir os sintomas da
isquemia miocárdica. Em 1967 Favaloro propôs a revascularização direta das
coronárias utilizando-se pontes de veia safena invertidas. Em 1964 após o
advento da cinecoronariografia (Sones, 1962), Spencer propôs, experimentalmente,
o uso da AMI para RM, que passou a ser usada, clinicamente, apenas em 1968. As
medidas de fluxo intraoperatórias mostraram-se maiores nas pontes de safenas
quando comparadas com o fluxo de AMIs, razão pela qual esta artéria foi, na
prática, renegada a um plano secundária. Na década de 80, com base na observação
de uma maior patencia a longo prazo das AMIs, o interesse na RM usando
segmentos arteriais, pediculados ou com enxêrto, livre ressurgiu com ampla
utilização atual.
.............................................................................
II. ANATOMIA SIMPLIFICADA DA CIRCULAÇÃO CORONARIANA.
O suprimento sanguíneo do coração faz-se a partir da aorta
através de duas coronárias principais: a CE e a CD. O tronco da CE estende-se
por um curto trajeto antes de dividir-se em seus dois ramos principais (DA e
CX).
A DA estende-se ao longo do sulco interventricular emitindo os
ramos diagonais (2 a 3) e septais (número variado), e em geral contorna a ponta
do coração. A CX estende-se ao longo do sulco átrioventricular esquerdo e emite
2 a 3 ramos marginais, responsáveis pela irrigação da parede livre lateral do
VE.
A CD estende-se ao longo do sulco átrioventricular direito
emitindo, distalmente, dois ramos: ventricular posterior e descendente
posterior. Quando a CD é dominante ela irriga o VD e uma significante porção do
VE (85%), e, quando não dominante (15%) a face póstero inferior do VE é irrigada
pela CX (CE dominante) ou por esta e a CD nos casos de circulação balanceada.
III. INVESTIGAÇÃO DA DOENÇA CORONARIANA VOLTADA PARA A
INDICAÇÃO CIRÚRGICA.
A. Observações sem avaliação angiográfica.
São dados
clínicos importantes: a caracterização da angina do peito, a resposta ao
tratamento clínico (nitratos, antagonistas do cálcio, betabloqueadores,
antiplaquetários), a presença de hipertensão arterial, sinais de hipertrofia do
VE.
A presença de sinais de isquemia e arritmias, ao ECG de repouso
são sinais que podem orientar qual a região de sofrimento isquêmico e sua
gravidade. Em pacientes com IAM prévio, as ondas Q em múltiplas derivações,
defeitos da condução intraventricular e hipertrofia do VE (3 sinais
associados a importante disfunção ventricular), associam-se com mau prognóstico
nas coronariopatias. As outras investigaões incluem: o teste de esforço e a
cintilografia com tálio ou tecnésio, ou a combinação destes dois recursos. Mais
recentemente a ressonância magnética tem-se incorporado ao arsenal terapêutico
da investigação da doença isquêmica do coração. A ecocardiografia é bastante
útil na avaliação de lesões associadas, das complicações do IAM e da função
ventricular.
B. Diagnósticos baseados em critérios angiográficos (Tipos de
estenoses).
1. Fixa ou dinâmica.
A estenose fixa é composta por uma
placa aterosclerótica, ao passo que a estenose dinâmica é causada por espasmo
como ocorre na angina de Prinzmetal. Espasmo sobre placa aterosclerótica pode
ocorrer, principalmente, nos casos de angina instável.
2. Focal ou segmentar.
As obstuções curtas são ditas
focais, ao passo que as longas são ditas segmentares. Mesmo que a diminuição da
área transversal possa ser a mesna, a redução do fluxo é menor nas lesões
segmentares (Lei de Poiseuille)
3. Grau de estenose. Uma lesão angiográfica de 50%
corresponde a uma diminuição de 75% da luz coronária, e é compatível com o
aparecimento de sintomas aos esforços. Uma lesão angiográfica de 75% corresponde
a uma redução da luz coronária de 90%, que é compatível com angina de repouso.
Duas lesões discretas correspondem a dois locais de queda pressórica, podendo
comprometer o fluxo coronariano de modo aditivo.
4. Circulação colateral.
Pode ocorrer se a lesão estenótica
coronariana ocorre lentamente. Estas colaterais criam uma conecção entre dois
vasos ou diferentes segmentos do mesmo vaso, sem a participação do leito
capilar. Frequentemente, a circulação colateral é suficiente para evitar a
isquemia, porém se a estenose coronária progride, esta circulação coronária pode
não ser adequada.
5. Padrões de estenoses.
Certos padrões de estenose tem
importancia clínica relacionada com a área de miocárdio comprometida. Uma lesão
do tronco da coronária esquerda limita o fluxo sanguíneo para uma grande massa
do VE. Lesões proximais da DA e da CX têm as mesmas implicações fisiológicas de
uma lesão de tronco, porém o prognóstico da lesão de tronco é pior.
6. Lesão difusa do leito coronariano distal.
Mesmo se
passível de revscularização este tipo de situação diminui a efetividade da
cirurgia.
IV. INDICAÇÕES CIRÚRGICAS.
A. Na angina estável.
A RM está indicada em pacientes com
importantes sintomas devidos à isquemia miocárdica e, que não apresentam alívio
dos sintomas com betabloqueadores, antagonistas do cálcio e nitratos. Quando não
existem dúvidas quanto ao quadro anginoso, incluindo teste terapêutico, o
paciente deve ser submetido a cinecoronariografia. Lesões acima de 75% dos 3
vasos principais implicam em uma indicação cirúrgica relativamente urgente.
Lesões de tronco e lesões proximais da DA, também constituem-se em uma condição
cirúrgica. As lesões uniarteriais são na naioría das vezes tratadas com
angioplastia coronariana.
B. Na angina instável.
Indica-se a RM quando não se obtém
resposta com o tratamento clínico durante 2 a 7 dias. Com a melhora dos
resultados cirúrgicos observa-se uma tendência a uma indicação mais liberal da
RM, não só na angina estável, mas também nos casos de IAM com menos de 4 a 8
horas
C. Após angioplastia.
Existem 4 situações a serem
consideradas.
1. Falha sem lesão vascular.
Embora ocorra decepção por
parte do paciente esta não é uma situação para RM de emergencia podendo
realizar-se, muitas vezes, de forma eletiva.
2. Falha com angiografia mostrando lesão arterial (em geral
uma dissecção) mas sem sinais de isquemia. Existe a possibilidade da
formação de trombo com consequente IAM. A cirurgia deve ser realizada sem grande
pressa, como se fosse uma cirugia eletiva, pois trata-se de uma urgencia.
3. Falha com lesão vascular, isquemia, mas sem instabilidade
cardiocirculatória. A cirurgia deve ser realizada dentro de 4 a 6 horas, e
muitas vezes a instalação de assistencia circulatória com balão pode ser útil
para evitar a progressão da isquemia.
4. Falha com lesão vascular, isquemia e instabilidade
cardiovascular. Trata-se de uma emergência e o paciente deve ser levado
imediatamente ao centro cirúrgico para RM.
D. Após trombólise.
No caso da utilização de doses elevadas
de STK ou tPA, a cirurgia pode ser realizada após 4 dias. No caso de necessidade
de RM urgente a cirurgia e as punções venosas devem ser realizadas com cuidado.
Pode-se tentar o uso de antifibrinolíticos como o ácido épsilo-amino-capróico ou
o ácido tranexâmico, porém os resultados são incertos.
Todas as decisões a favor ou contra a RM devem ser tomadas de
maneira individual para cada paciente. A avaliação de risco-benefício deve ser
rigorosamente observada. A predição da possibilidade de revascularização ou não
é de difícel previsão pela análise da cinecoronariografia. A cirurgia tem sido
realizada em pacientes com baixa fração de ejeção (20 a 30%) com melhora da
qualidade de vida do paciente. Idade elevada deixou de ser um fator limitante
para a RM, dependendo, evidentemente, do estado físico do paciente. A RM não
está indicada nos casos de espasmo coronariano. É raramente indicada nos casos
de ponte miocárdicas extensas da DA após estudos conclusivos com teste de
esforço com tálio.
V. PROCEDIMENTO OPERATÓRIO.
A. Revascularização com pontes de safena.
Quando são usados
enxertos venosos, a veia safena autóloga permanece como primeira escolha. Pontes
utilizando veias do braço não parecem tão efetivas quanto as veias safenas e a
AMI. Os enxertos são invertidos de tal forma que a parte distal da veia é
anastomosada na aorta. A revascularização com uma única anastomose na aorta pode
ser simples, sequencial ("an passant") ou ainda utilizando-se bifurcações
naturais. Podem ainda serem posicionadas na face anterior do coração ou em
posição retroaórtica.
B. Revascularização com artéria mamária interna.
As
principais vantagens da revascularização miocárdica com AMI podem assim serem
enumeradas: maior perviabilidade a longo prazo, resistência à
arteroesclerose, melhores resultados clínicos a longo prazo, menor necessidade
de reoperações, capacidade de variação e reserva de fluxo, neutralização de
fatores de risco coronário. As tendências quanto ao uso da AMI podem assim
serem resumidas: 1. Uso rotineiro de pontes de safena com emprego selecionado da
AMI; 2. Uso rotineiro das pontes de safena com emprego rotineiro
coadjuvante da AMI, principalmente, para a DA; 3. Emprego predominante da AMI
com uso coadjuvante de pontes de safena; 4. Uso rotineiro apenas da AMI para
revascularização completa do miocárdio. Os enxertos mamários podem ser: mamária
única e fixa; bilateral, sequencial, enxerto em Y utilizando os dois ramos
terminais da AMI, e enxerto livre. Acresça-se que a AMI direita pode ser
utilizada para revascularização da CX em posição retroaórtica.
C. Outras opções para a cirurgia de revascularização do
miocárdio.
Com base nos resultados superiores da AMI, outros enxêrtos
arteriais têm sido utilizados: a.radial livre, a.epigástrica inferior,
a.gastroepiplóica livre ou pediculada, artérias laterais costais, artérias
umbelicais humanas e bovinas, enxertos de goretex etc.
D. Considerações importantes para tomada de decisão.
1. Obstruções leves.
Estudos intraoperatórios mostraram
artérias com 50% de obstrução do diâmetro luminal sem qualquer gradiente de
pressão através da lesão e pequena diferença no fluxo sanguíneo pela artéria
quando medido pelo xenônio-133. Pacientes com alto gráu de obstrução (>70%)
têm grande gradiente de pressão através das lesões.
2. Leito vascular distal.
Apesar da qualidade do leito
vascular distal, que se relaciona com piores resultados da revascularização, em
caso de dúvida o cirurgião deve tentar a anastomose sempre que compatível com a
segurança do paciente.
3. Velocidade do fluxo. - Fluxos através das pontes,
medidos no intra-operatório devem ser superiores a 70ml/min. Fluxos menores do
que 45ml/min e, especialmente menores do que 25ml/min são frequentemente
associados com oclusão precoce do enxêrto. A obstrução ao fluxo de entrada
(enxêrto) pode ser causada por; trombose do enxêrto venoso; esclerose de veia;
deposição de fibrina na parede venosa, tensão no enxêrto venoso. A obstrução ao
fluxo de saída (coronário) pode ser causado por; estreitamento de coronária
distal, coronária distal pequena; anastomose em cima de placa, imperfeição
técnica da anastomose e; dissecção da coronária distal.
4. Outros procedimentos cirúrgicos para cardiopatia
isquêmica. Incluem: substituição da valva aórtica ou mitral ou ambas;
aneurismectomia ventricular; desobstrução cirúrgica das artérias carótidas.
Estes procedimentos quando realizados concomitantemente com a RM aumentam o
risco operatório.
5. Proteção intraoperatória ao miocárdio isquêmico.
Variadas técnicas têm sido utilizadas com sucesso: criocardioplegia
cristalóide, criocardioplegia sanguínea, cardioplegia sanguínea contínua,
cardioplegia sanguínea intermitente, cardioplegia enriquecida com substratos
energéticos (glutamato e aspartato), hipotermia tópica, clampeamento aórtico
intermitente, fibrilação ventricular com aorta aberta.
VI. ISQUEMIA E IAM PERIOPERATÓRIOS.
A. Alterações eletrocardiográficas.
Depressão do segmento
ST significa isquemia endocárdica, ao passo que a sua elevação significa
isquemia transmural. Para aumentar a detecção de isquemia com ECG deve-se
utilizar mais do que uma derivação ou seja; II, III e aVF para as alterações da
parede inferior e V5 para isquemias da parede anterior.
B.
Alterações na pressão da artéria pulmonar. Uma
nova onda V no traçado da pressão da artéria pulmonar sugere isquemia mesmo
antes do aparecimento das alterações do ECG.
C. Anormalidades do movimento da parede ventricular.
Constituem-se no indicador mais sensível de isquemia miocárdica. Este é um
dos motivos porque a ecocardiografia transesofágica tem-se tornado uma rotina
intraoperatória.
D. Causas de isquemia e IAM no períoda pré-CEC:
1. Isquemia
associada a eventos anestésico-cirúrgicos (intubação, incisão da pele,
esternotomia, canulação e início da CEC); 2. Isquemia associada a anormalidades
hemodinâmicas (taquicardia, hipertensão e hipotensão); 3. Espasmo coronariano;
4. Formação espontanea de trombo.
E. Causas de isquemia durante a CEC.
1. CEC sem
clampeamento aórtico com o coração em FV (microembolias, embolia aérea );
2. Durante o clampeamento aórtico (tempo de clampeamento, remoção da solução
cardioplégica por excessivo fluxo colateral não coronariano).
F. Causas específicas de isquemia após a abertura do
clampeamento aórtico.
a. Problemas técnico-cirúrgicos:
(1)Incisão inadvertida da
parede posterior da coronária levando a dissecção; (2) Retirada imprópria da
veia safena ou AMI, facilitando o espasmo e/ou a trombose, (3)Torção das pontes;
(4)Anastomose enganada na veia coronariana; (5)Anastomose tecnicamente
imperfeita; (6)Comprimento inadequado da ponte que se traciona quando o coração
distende; (6)Tamanho excessivo da ponte levando a acotovelamento.
b. Causas das anormalidades do segmento ST:
(1)Efeitos
residuais da cardioplegia; (2)Embolia aérea coronariana; (3)Espasmo
coronariano.
G. Causas de isquemia no período pós-CEC.
Incluem;
(1)Revascularização incompleta (impossibilidade de revascularização,
planejamento cirúrgico errado, lesão difusa distal e diabete); (2)Espasmo
coronariano; (3)Fatores mecanicos (estiramento e acotovelamentos dos enxêrtos);
(5)Trombose dos enxêrtos; (6)Uso inadequado de inotrópicos e do cálcio.
F. Tratamento da isquemia e/ou IAM perioperatório.
Inclui:
Oxigenação adequada; estabilidade hemodinâmica; correção cirúrgica de
imperfeições técnicas; agentes farmacológicos específicos (nitroglicerina,
bloqueadores do cálcio, betabloqueadores); suporte inotrópico (para prevenir
isquemia secundária à falência ventricular); suporte mecânico da circulação
(balão intra-aórtico, assistencia circulatória direita, assistencia circulatória
esquerda)
VII. RESULTADOS CIRÚRGICOS.
A. Mortalidade operatória.
A mortalidade operatória no
tratamento das anginas instável e estável declinou nitidamente apesar de que a
idade média dos paciente submetidos a RM tenha aumentado em 15 anos desde que a
cirurgia foi desenvolvida na década de 60. Mortalidades de 1 a 2% são
compatíveis com a atualidade, ressaltando-se que o tratamento primário das
lesões uniarteriais pela angioplastia deslocou este patamar para 3 a 6%.
A mortalidade é maior em grupos especiais como: pacientes obesos, pacientes de
baixa estatura, mulheres jovens com menos de 40 anos, diabéticos, pacientes com
IAM prévio, reoperações, lesão de tronco da coronária esquerda etc. A
mortalidade operatória nas emergências alcançam cifras de 11 a 15%, 8% nos
pacientes submetidos a plicatura ou ressecção de aneurisma ventricular, até 24%
nos casos de troca da valva mitral associada.
B. Disfunção intelectual.
Os distúrbios de comportamento
são, relativamente comuns no PO imediato da RM. Isto ocorre, muitas vezes sem
uma causa aparente. É importante alertar os familiares que o problema é, em
geral, transitório.
C. Distúrbios da condução intraventricular.
Significam
doença miocárdica difusa e, associam-se com um prognóstico desfavorável. Não é
certo se o implante profilático de marca-passo sería ou não benéfica.
D. Complicações no
obeso. Embora os pacientes obesos
tenham uma maior chance de hipertensão e hiperlipidemia perioperatória, sua
mortalidade não é significantemente maior. Os pacientes mais obesos, além destes
dois problemas, são mais suscetíveis a infecções, necessitando de uma terapia
respiratória agressiva.
E. Hipertensão.
Pode ocorrer em mais de 1/3 dos pacientes
no período pós-operatório. O mecanismo não é claro, mas pode estar relacionado
com os níveis de catecolaminas e renina circulantes.
G. IAM perioperatório.
Pode ocorrer em até 5% dos casos de
RM cirúrgica.
H. Resultados sintomáticos.
Um alívio sintomático da angina
pectoris, ocorre na maioría dos pacientes operados. Fatores que interferem na
volta ao trabalho incluem: angina pós-operatória, aumento da idade e
incapacidade no período pré-operatório. Cerca de 50% dos pacientes voltam à
atividade aos níveis do pré-operatório, muitos experimnetando melhora física e
da função sexual. Após 10 anos não se notam, em alguns estudos, diferenças
marcantes entre os pacientes operados e submetidos a tratamento clínico.
F. Taxa de desobstrução e alterações da circulação
original.
1. Oclusão precoce.
Ocorre em até 18% no primeiro mes após
RM e, deve-se geralmente à oclusão trombótica ao nível da anastomose. Os fatores
de risco incluem: pequeno diâmetro da artéria enxertada; baixo fluxo sanguíneo e
torção do enxêrto. A CD e a CX ocluem mais precocemente do que a DA. Outros
fatores adicionais são o ateroma no local da anastomose e extensão da
arteriotomia até uma ramificação do vaso.
2. Fase intermediária de hiperplasia da íntima associada a
plaquetas.
Ocorre após um mes da RM e progride durante o primeiro ano do PO.
Admite-se que este fenomeno ocorra por interação plaquetária e lesão endotelial
leve. Se o fenômeno for muito acelerado, pode ocorrer aterosclerose e oclusão da
ponte antes de um ano. Em caso de evolução mais lenta pode ocorrer diminuição de
25 a 30% da luz do enxerto. Este fenomeno não é prevenido pelo uso de
antiplaquetários.
3. Oclusão tardia. No final do primeiro ano, a taxa de
oclusão total na anastomose distal está entre 16 e 26% e a chance de uma ou mais
anastomoses distais estarem ocluídas no mesmo indivíduo com enxertos múltiplos é
de 41 a 47%. A associação de dipiridamol com AAS pode melhorar estes resultados.
No entanto, é possivel que o dipiridamol não seja essencial e que doses menores
de AAS (40 a 80mg/dia) sejam suficientes.
4. Ateroesclerose em enxerto de veias.
A oclusão total das
anastomoses distais é de 25 a 35% em 5 a 7 anos e, 40 a 50% em 10 anos. Este
tipo de oclusão ocorre pela evolução do processo aterosclerótico que se inicia
após o primeiro ano de cirurgia. Por este motivo é que os fatores de risco
coronariano devem ser controlados rigorosamente.
5. Artérias coronárias não enxertadas.
A progressão da
doença ocorre à razão de 4 a 5% ao ano durante os primeiros 11 anos após a
operação.
6. Efeitos da hipercolesterolemia.
Os pacientes com níveis
mais baixos de LDL e LDL-B colesterol e níveis mais elevados de HDL-colesterol
apresentaram melhores resultados após 11 anos de evolução.
7. Sobrevivência a longo prazo.
Fatores que podem
influenciar negativamente a sobrevivência pós-operatória a longo prazo incluem:
Classes III e IV da NYHA; depressão do segmento ST no ECG de repouso; história
de hipertensão arterial e IAM; evidencia de arteriopatia periférica; idade
avançada; continuação do fumo e hipercolesterolemia. O resultado da cirurgia em
10 anos em pacientes com 35 anos ou menos, mostrou excelente taxa de
sobrevivência (94% em 5 anos e 85% em 10 anos), apesar da doença de base e da
rapidez do processo aterosclerótico nestes pacientes. Contudo, durante o
acompanhamento a longo prazo, a aterosclerose torna-se um problema importante.
VII. SITUAÇÕES ESPECIAIS E CONTROVÉRSIAS.
A. Doença coronariana
grave. Geralmente uma redução
de cerca de 50% (equivalente a 75% da redução na área transversa) é
considerada crítica. Porém, quando revascularizar um vaso, considerando-se
risco-benefício, ainda permanece uma matéria controversa. Por exemplo, trabalhos
da Universidade do Alabama mostram que uma lesão de 40% da CD (associada a uma
redução de 60% da área transversa do vaso) associa-se com sintomas, o memsmo não
ocorendo quando este tipo de lesão ocorre na DA.
B. Conduta em lesões menores que 50% em pacientes submetidos a revascularização do miocárdio. Coronárias com estas carcterísticas podem ser revascularizadas com base em uma subestimação da lesão pela coronariografia ou com base no argumento de que a aterosclerose pode progredir ràpidamente. Nestes casos, é mais prudente revascularizar com pontes isoladas, evitando-se anastomoses sequenciais. Nestes casos o fluxo para o leito distal pode ser maior a partir da artéria com a lesão de 50%, do que a partir da aorta, predispondo à trombose da ponte entre a aorta e o a primeira anastomose sequencial. Alguns trabalhos mostram que a progressão da aterosclerose no vaso com lesão de até 50% possa ser mais rápida do que em vasos com lesões deste tipo e que não recebera enxertos. Além disso, a percentagem de oclusão de pontes de safena é maior nestes casos.
C. O primeiro ramo septal da DA. Pelas dificuldades
técnicas, embora em teoria seja uma boa idéia, a revascularização deste ramo é
controversa do ponto de vista risco-benefício.
E. Anastomose inicial: proximal X distal.
As duas opções
são válidas. A anastomose proximal tem as vantagens de economizar tempo de CEC e
permitir o fluxo adequado da cardioplegia tão logo se complete a anastomose
distal. Suas desvantagens incluem; maior dificuldade de determinar-se o
comprimento da ponte, maior dificuldade de utilizar-se a via retroaórtica,
distensões da veia quando se reinfunde cardioplegia antes da anastomose distal e
uma saída de CEC mais rápida.
F. A incisão na veia para as amastomoses "an passant".
A
incisão transversa da veia é menos flexível e mais difícel de usar. A anastomose
longitudinal com a veia safena descendo lado a lado da artéria é mais
adequada.
G. Endarterectomia.
É mais utilizada nos ramos distais da
CD. É preferível realizar endarterectomias distais do que proximais seguidas de
revascularização do vaso. Existem evidencias de que a revascularização em
territórios endarterectomizados tem mais chance de oclusão.
H. A importancia da revascularização completa.
A definição
e a importancia da revascularização completa permanece controversa. Se a
revascularização completa implica no enxerto de todas as artérias com lesão
independente de seu calibre (às vezes em número de 5 a 8 pontes) para o alívio
dos sintomas, algumas considerações precisam ser ressaltadas: este procedimento
implica em um maior tempo cirúrgico; a chance de oclusão de vasos de pequeno
calibre é importante; é mais difícel em vasos intramiocárdicos. Um interessante
desafio para o conceito de revascularização completa é o papel da angioplastia
em pacientes com mais de uma lesão coronariana. Se este procedimento pode, na
verdade aliviar os sintomas do paciente, o conceito de revascularização completa
está, pelo menos, sob suspeita quanto à sua validade. Um outro desafio está no
relato de Lytle (Cleveland Clinic) que mostrou uma sobrevida atuarial de 97% em
5 anos, de pacientes portadores de lesões coronarianas múltiplas e que receberam
duas pontes de mamárias.
I. Revascularização do miocárdio no IAM.
Até recentemente,
a maioría das instituições evitavam a RM em pacientes com AMI. Isto devido aos
maus resultados obtidos nos primórdios desta cirurgia, em parte pelo conceito de
que o cateterismo cardíaco pudesse agravar o IAM. O lugar real da abordagem mais
agressiva do IAM depende em parte na demonstração da redução do infarto e da
resultante cicatriz, reduzindo as sequelas tardias tais como: instabilidade
elétrica ventricular, morte súbita, reinfarto, insuficiencia cardíaca e
aneurisma do VE. Para alcançar estes objetivos a cirurgia deve ocorrer dentro de
um certo limite de tempo após a ocorrência do IAM. A extensão do infarto em
humanos parece alcançar um máximo dentro de 7 a 18 horas. Existem, ainda,
prováveis benefícios da RM de urgencia em casos de angina ou choque, mais de 8
horas após o IAM. Pode-se impedir a extensão do IAM. Por outro lado, os
conceitos de "miocárdio atordoado" e "miocárdio hibernado" tem reforçado a
validade da RM de urgência, além da publicação de séries de pacientes operados
nesta situação com mortalidade de 0 a 7%.
VII. REOPERAÇÕES PARA REVASCULARIZAÇÃO DO MIOCÁRDIO.
A. Indicação e tempo para as reoperações coronarianas.
As
reoperações coronarianas têm se constituído em um problema crescente para
os cirurgiões cardíacos de todo o mundo (chega a cifras de 25 a 30% em
instituições como a Cleveland Clinic e o Texas Heart Institute). Os maiores
problemas com as reoperações de revascularização do miocárdio são: dificuldades
com a preservação do miocárdio secundária à progressão da doença coronariana,
lesão e/ou oclusão das pontes de safena, disfunção ventricular e a associação de
doenças clínicas ou vasculares. A cinecoronariografia prévia é de extrema
importância, porém, em casos de oclusões totais esta análise fica, no mínimo,
prejudicada. O problema da embolização por material proveniente das pontes
doentes tem sido o maior problema das reoperações e, deve ser evitado ao máximo
no intra-operatório, pois o IAM resulta em alta morbidade e morte. A hipertensão
e o diabete aumenta a mortalidade nas reoperações para RM. A avaliação do fluxo
da AMI é muito importante quando esta substitui veias safenas, podendo ocorrer a
síndrome de hipoperfusão da AMI com baixo DC e sequelas catastróficas. Isto é
particularmente relevante quando se substitui pontes de safena antigas com bom
fluxo pela AMI. A síndrome da hipoperfusão da AMI pode ser confundida com
espasmo da AMI, preservação miocárdica inadequada, espasmo coronariano ou erro
técnico. A escolha do método de proteção ao miocárdio depende da escolha do
ciurgião. Pode-se usar cardioplegia cristalóide ou sanguínea por via anterógrada
ou retrógrada, mas a técnica retrógrada é particularmente útil quando há
insuficiencia aórtica. A manipulacão da ponte de safena antiga deve ser mínima.
e esta deve ser ligada o mais precocemente possível no começo da cirurgia. A
utilização do balaão intra-aórtico é, às vezes, dez vezes maior do que nas RM
eletivas, e a mortalidade chega a dobrar.
B. Opções de vasos para reoperações coronarianas.
Podem ser
mencionados os usos da: AMI, enxertos livres de a.radial, a.epigástrica
inferior, a. gastroepiplóica, enxertos livres heterólogos, a. costal
lateral, enxertos sintéticos etc.
C. Proteção miocárdica para as reoperações coronarianas.
Pode-se empregar: cadioplegia contínua anterógrada; cardioplegia anterógrada
intemitente, e cardioplegia retrógrada intermitente. Os princípios da proteção
cardioplégica são:
1. Embolo coronariano aterosclerótico. Para evitá-lo as
veias devem ser dissecadas após o clampeamento e aspiração aórtica. A coronária
distal pode ser aberta, aspirada e as pontes antigas ligadas ou
seccionadas
2. Proteção de regiões miocárdicas comprometida mas viáveis.
Cuidados técnicos para que a solução cardioplégica atinja estas áreas.
3. Prevenção de embolos sistêmicos ateroscleróticos.
Realizar as anastomoses proximais em um único período de clampeamento
aórtico, podendo-se lavar a raíz aórtica após a ligadura ou divisão das pontes
ateroscleróticas.
E. O problema da preservação de antigas pontes nas reopeerações
coronarianas.
Os principais níveis de atenção do cirurgião nas reoperações
para RM são: 1) Identificação de vasos arteriais e/oe venosos adequados para a
RM; 2)Evitar a lesão do coração, grandes vasos e pontes antigas durante a
esternotomia; 3)Identificação dos vasos alvos; 4)Prevenção da embolização de
fragmentos ateroscleróticos a partir da ponte antiga.
Existem duas considerações maiores quanto a antigas pontes de
safena patentes. Primeiro, existe o risco imediato de embolia levando a isquemia
miocárdica e IAM. Segundo, a cinecoronariografia frequentemente subestima a
severidade das lesões ateroescleróticas e, deve-se considerar a substituição das
pontes de safena para maximizar a chance de patencia futura. Cuidados especiais
para evitar o tromboembolismo: 1) Dissecção mínima das pontes patentes após a
reesternotomia (muita vezes dissecam-se apenas a aorta e o AD, e o restante da
mobilização do coração faz-se em CEC com a aorta clampada); 2)Alguns autores
advogam a imediata ligadura destas pontes, seguida a infusão anterógrada de
cardioplegia, e através das pontes após a execução; 3)Um protocolo alternativo
consiste na ligadura proximal das pontes doentes patentes a serem substituídas;
4)Alguns cirugiões advogam a utilização rotineira de cardioplegia retrógrada
nestes casos.
Alguns dados da literatura mostram que a chance de uma nova
ponte de safena ocluir-se em 5 anos, é a mesma de uma nova ponte, o que
dificulta mais a tomada de decisão. Até a aquisição de novas informações sobre o
assunto, a melhor conduta de trocar ou manter antigas pontes deve ser feita de
maneira individualizada. Pontes normais à cinecoronariografia e à inspeção
intraoperatória podem ser preservadas. No caso de regiões importantes pode-se
optar por uma anastomose adicional de AMI. Nos casos de pontes de safena com
lesões ateroscleróticas irregulares, pode-se optar pela sua substiutição ou pela
colocação de uma ponte adicional.
VIII - PERGUNTAS DIRIGIDAS
Para autoavaliação o leitor poderá responder as seguintes
perguntas:
1. Qual o perfil do paciente portador de doença coronariana
?
2. Faça um breve relato histórico da evolução da cirurgia para
revascularização do miocárdio.
3. Descreva de maneira simplificada a anatomia da circulação
coronariana.
4. Quais as observações sem avalaiação angiográfica que podem
sugerir o tratamento cirúrgico da doença coronariana.
5. Quais os tipos de estenoses coronarianas com base na
avaliação angiográfica ?
6. Quais os critérios para a indicação cirúrgica na angina
instável ?
7. Quais os critérios para a indicação cirúrgica na angina
estável ?
8. Quais os critérios para a indicação cirúrgica após
angioplastia ?
9. Quais os critérios para a indicação cirúrgica após
trombólise ?
10. Revascularização cirúrgica utilizando enxertos venosos.
11. Revascularização cirúrgica utilizando AMI.
12. Outras opções para a cirurgia de revascularização do
miocárdio.
13. Considerações importantes para tomada de decisão cirúrgica
em situações especiais: obstrução leve e leito vascular distal.
14. Cite outros procedimentos cirúrgicos para a cardiopatia
isquêmica.
15. Táticas para proteção intraoperatória do miocárdio
isquêmico.
16. Diagnóstico da isquemia e IAM perioperatórios.
17. Quais as principais causas de isquemia e IAM no períoda
pré-CEC.
18. Quais as principais causas de isquemia durante a CEC ?
19. Quais as causas específicas de isquemia após a abertura do
clampeamento aórtico ?
20. Quais as causas de isquemia no período pós-CEC ?
21. Tratamento da isquemia e/ou IAM perioperatório.
22. Qual a mortalidade operatória na RM ?
21. Taxa e fatores de oclusão precoce e tardia dos enxertos
coronarianos.
22. Conduta em lesões menores que 50% em pacientes submetidos a revascularização do miocárdio.
23. A importancia da revascularização completa.
24. Revascularização do miocárdio no IAM.
25. Indicação e tempo para as reoperações coronarianas.
26. Opções de vasos para reoperações coronarianas.
27. Princípios da proteção cardioplégica nas reoperações para
RM ?
28. Principais níveis de atenção do cirurgião nas reoperações
para RM.
IX - BIBLIOGRAFIA CONSULTADA
1. Kirklin/Barrat-Boyes - Cardiac Surgery, Churchill Livingston
Inc, Second Ed.,1993.
2. Stark/Pacifico - Reoperations in Cardiac Surgery,
Springer-Verlag, 1989.
3. Hensley/Martin - The Practice of Cardiac Anesthesia, Little,
Brown and Conpany, 1990.
4. Wheatley - Surgery of Coronary Artery Disease, Chapman and
Hall Medical, 1986.
5. Unger - Coronary Artery Surgery, Springer-Verlag, 1984.
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_______________________
Texto do link
CORONARIOPATIA ATEROESCLERÓTICA
02:50
Tarcisio Sales
I. INTRODUÇÃO.
A. Perfil do paciente portador de doença coronariana.
A
maioría dos pacientes que necessitam revascularização do miocárdio (RM), são
portadores de doença ateroesclerótica. Constituem-se exceções as origens
anomalias congênitas de artérias coronárias e os traumas. Deve-se, portanto
considerar a concomitância da doença ateroesclerótica em outros vasos
importantes: cerebrais, carótidas, renais, aorta abdominal, ilíaca, femoral etc.
Como fatores de risco considerar a frequencia de: diabete, obesidade,
dislipidemias, doença pulmonar obstrutiva crônica, tabagismo etc. Pelo aumento
da sobrevida de pacientes submetidos a diálise, tem-se observado um aumento de
RM em pacientes com insuficiência renal crônica.
B. Perspectivas históricas da cirurgia para revascularização do
miocárdio.
Antes até da década de 50 e nos anos 50, as primeiras idéias de
promover cirurgicamente o aumento da circulação coronariana indireta foram: a
indução de pericardite e a cirurgia de Vineberg (1951), que preconizou o
implante pediculado da artéria mamária interna (AMI). Estes procedimentos não
obtiveram aumentos do fluxo coronariano a ponto de diminuir os sintomas da
isquemia miocárdica. Em 1967 Favaloro propôs a revascularização direta das
coronárias utilizando-se pontes de veia safena invertidas. Em 1964 após o
advento da cinecoronariografia (Sones, 1962), Spencer propôs, experimentalmente,
o uso da AMI para RM, que passou a ser usada, clinicamente, apenas em 1968. As
medidas de fluxo intraoperatórias mostraram-se maiores nas pontes de safenas
quando comparadas com o fluxo de AMIs, razão pela qual esta artéria foi, na
prática, renegada a um plano secundária. Na década de 80, com base na observação
de uma maior patencia a longo prazo das AMIs, o interesse na RM usando
segmentos arteriais, pediculados ou com enxêrto, livre ressurgiu com ampla
utilização atual.
.............................................................................
II. ANATOMIA SIMPLIFICADA DA CIRCULAÇÃO CORONARIANA.
O suprimento sanguíneo do coração faz-se a partir da aorta
através de duas coronárias principais: a CE e a CD. O tronco da CE estende-se
por um curto trajeto antes de dividir-se em seus dois ramos principais (DA e
CX).
A DA estende-se ao longo do sulco interventricular emitindo os
ramos diagonais (2 a 3) e septais (número variado), e em geral contorna a ponta
do coração. A CX estende-se ao longo do sulco átrioventricular esquerdo e emite
2 a 3 ramos marginais, responsáveis pela irrigação da parede livre lateral do
VE.
A CD estende-se ao longo do sulco átrioventricular direito
emitindo, distalmente, dois ramos: ventricular posterior e descendente
posterior. Quando a CD é dominante ela irriga o VD e uma significante porção do
VE (85%), e, quando não dominante (15%) a face póstero inferior do VE é irrigada
pela CX (CE dominante) ou por esta e a CD nos casos de circulação balanceada.
III. INVESTIGAÇÃO DA DOENÇA CORONARIANA VOLTADA PARA A
INDICAÇÃO CIRÚRGICA.
A. Observações sem avaliação angiográfica.
São dados
clínicos importantes: a caracterização da angina do peito, a resposta ao
tratamento clínico (nitratos, antagonistas do cálcio, betabloqueadores,
antiplaquetários), a presença de hipertensão arterial, sinais de hipertrofia do
VE.
A presença de sinais de isquemia e arritmias, ao ECG de repouso
são sinais que podem orientar qual a região de sofrimento isquêmico e sua
gravidade. Em pacientes com IAM prévio, as ondas Q em múltiplas derivações,
defeitos da condução intraventricular e hipertrofia do VE (3 sinais
associados a importante disfunção ventricular), associam-se com mau prognóstico
nas coronariopatias. As outras investigaões incluem: o teste de esforço e a
cintilografia com tálio ou tecnésio, ou a combinação destes dois recursos. Mais
recentemente a ressonância magnética tem-se incorporado ao arsenal terapêutico
da investigação da doença isquêmica do coração. A ecocardiografia é bastante
útil na avaliação de lesões associadas, das complicações do IAM e da função
ventricular.
B. Diagnósticos baseados em critérios angiográficos (Tipos de
estenoses).
1. Fixa ou dinâmica.
A estenose fixa é composta por uma
placa aterosclerótica, ao passo que a estenose dinâmica é causada por espasmo
como ocorre na angina de Prinzmetal. Espasmo sobre placa aterosclerótica pode
ocorrer, principalmente, nos casos de angina instável.
2. Focal ou segmentar.
As obstuções curtas são ditas
focais, ao passo que as longas são ditas segmentares. Mesmo que a diminuição da
área transversal possa ser a mesna, a redução do fluxo é menor nas lesões
segmentares (Lei de Poiseuille)
3. Grau de estenose. Uma lesão angiográfica de 50%
corresponde a uma diminuição de 75% da luz coronária, e é compatível com o
aparecimento de sintomas aos esforços. Uma lesão angiográfica de 75% corresponde
a uma redução da luz coronária de 90%, que é compatível com angina de repouso.
Duas lesões discretas correspondem a dois locais de queda pressórica, podendo
comprometer o fluxo coronariano de modo aditivo.
4. Circulação colateral.
Pode ocorrer se a lesão estenótica
coronariana ocorre lentamente. Estas colaterais criam uma conecção entre dois
vasos ou diferentes segmentos do mesmo vaso, sem a participação do leito
capilar. Frequentemente, a circulação colateral é suficiente para evitar a
isquemia, porém se a estenose coronária progride, esta circulação coronária pode
não ser adequada.
5. Padrões de estenoses.
Certos padrões de estenose tem
importancia clínica relacionada com a área de miocárdio comprometida. Uma lesão
do tronco da coronária esquerda limita o fluxo sanguíneo para uma grande massa
do VE. Lesões proximais da DA e da CX têm as mesmas implicações fisiológicas de
uma lesão de tronco, porém o prognóstico da lesão de tronco é pior.
6. Lesão difusa do leito coronariano distal.
Mesmo se
passível de revscularização este tipo de situação diminui a efetividade da
cirurgia.
IV. INDICAÇÕES CIRÚRGICAS.
A. Na angina estável.
A RM está indicada em pacientes com
importantes sintomas devidos à isquemia miocárdica e, que não apresentam alívio
dos sintomas com betabloqueadores, antagonistas do cálcio e nitratos. Quando não
existem dúvidas quanto ao quadro anginoso, incluindo teste terapêutico, o
paciente deve ser submetido a cinecoronariografia. Lesões acima de 75% dos 3
vasos principais implicam em uma indicação cirúrgica relativamente urgente.
Lesões de tronco e lesões proximais da DA, também constituem-se em uma condição
cirúrgica. As lesões uniarteriais são na naioría das vezes tratadas com
angioplastia coronariana.
B. Na angina instável.
Indica-se a RM quando não se obtém
resposta com o tratamento clínico durante 2 a 7 dias. Com a melhora dos
resultados cirúrgicos observa-se uma tendência a uma indicação mais liberal da
RM, não só na angina estável, mas também nos casos de IAM com menos de 4 a 8
horas
C. Após angioplastia.
Existem 4 situações a serem
consideradas.
1. Falha sem lesão vascular.
Embora ocorra decepção por
parte do paciente esta não é uma situação para RM de emergencia podendo
realizar-se, muitas vezes, de forma eletiva.
2. Falha com angiografia mostrando lesão arterial (em geral
uma dissecção) mas sem sinais de isquemia. Existe a possibilidade da
formação de trombo com consequente IAM. A cirurgia deve ser realizada sem grande
pressa, como se fosse uma cirugia eletiva, pois trata-se de uma urgencia.
3. Falha com lesão vascular, isquemia, mas sem instabilidade
cardiocirculatória. A cirurgia deve ser realizada dentro de 4 a 6 horas, e
muitas vezes a instalação de assistencia circulatória com balão pode ser útil
para evitar a progressão da isquemia.
4. Falha com lesão vascular, isquemia e instabilidade
cardiovascular. Trata-se de uma emergência e o paciente deve ser levado
imediatamente ao centro cirúrgico para RM.
D. Após trombólise.
No caso da utilização de doses elevadas
de STK ou tPA, a cirurgia pode ser realizada após 4 dias. No caso de necessidade
de RM urgente a cirurgia e as punções venosas devem ser realizadas com cuidado.
Pode-se tentar o uso de antifibrinolíticos como o ácido épsilo-amino-capróico ou
o ácido tranexâmico, porém os resultados são incertos.
Todas as decisões a favor ou contra a RM devem ser tomadas de
maneira individual para cada paciente. A avaliação de risco-benefício deve ser
rigorosamente observada. A predição da possibilidade de revascularização ou não
é de difícel previsão pela análise da cinecoronariografia. A cirurgia tem sido
realizada em pacientes com baixa fração de ejeção (20 a 30%) com melhora da
qualidade de vida do paciente. Idade elevada deixou de ser um fator limitante
para a RM, dependendo, evidentemente, do estado físico do paciente. A RM não
está indicada nos casos de espasmo coronariano. É raramente indicada nos casos
de ponte miocárdicas extensas da DA após estudos conclusivos com teste de
esforço com tálio.
V. PROCEDIMENTO OPERATÓRIO.
A. Revascularização com pontes de safena.
Quando são usados
enxertos venosos, a veia safena autóloga permanece como primeira escolha. Pontes
utilizando veias do braço não parecem tão efetivas quanto as veias safenas e a
AMI. Os enxertos são invertidos de tal forma que a parte distal da veia é
anastomosada na aorta. A revascularização com uma única anastomose na aorta pode
ser simples, sequencial ("an passant") ou ainda utilizando-se bifurcações
naturais. Podem ainda serem posicionadas na face anterior do coração ou em
posição retroaórtica.
B. Revascularização com artéria mamária interna.
As
principais vantagens da revascularização miocárdica com AMI podem assim serem
enumeradas: maior perviabilidade a longo prazo, resistência à
arteroesclerose, melhores resultados clínicos a longo prazo, menor necessidade
de reoperações, capacidade de variação e reserva de fluxo, neutralização de
fatores de risco coronário. As tendências quanto ao uso da AMI podem assim
serem resumidas: 1. Uso rotineiro de pontes de safena com emprego selecionado da
AMI; 2. Uso rotineiro das pontes de safena com emprego rotineiro
coadjuvante da AMI, principalmente, para a DA; 3. Emprego predominante da AMI
com uso coadjuvante de pontes de safena; 4. Uso rotineiro apenas da AMI para
revascularização completa do miocárdio. Os enxertos mamários podem ser: mamária
única e fixa; bilateral, sequencial, enxerto em Y utilizando os dois ramos
terminais da AMI, e enxerto livre. Acresça-se que a AMI direita pode ser
utilizada para revascularização da CX em posição retroaórtica.
C. Outras opções para a cirurgia de revascularização do
miocárdio.
Com base nos resultados superiores da AMI, outros enxêrtos
arteriais têm sido utilizados: a.radial livre, a.epigástrica inferior,
a.gastroepiplóica livre ou pediculada, artérias laterais costais, artérias
umbelicais humanas e bovinas, enxertos de goretex etc.
D. Considerações importantes para tomada de decisão.
1. Obstruções leves.
Estudos intraoperatórios mostraram
artérias com 50% de obstrução do diâmetro luminal sem qualquer gradiente de
pressão através da lesão e pequena diferença no fluxo sanguíneo pela artéria
quando medido pelo xenônio-133. Pacientes com alto gráu de obstrução (>70%)
têm grande gradiente de pressão através das lesões.
2. Leito vascular distal.
Apesar da qualidade do leito
vascular distal, que se relaciona com piores resultados da revascularização, em
caso de dúvida o cirurgião deve tentar a anastomose sempre que compatível com a
segurança do paciente.
3. Velocidade do fluxo. - Fluxos através das pontes,
medidos no intra-operatório devem ser superiores a 70ml/min. Fluxos menores do
que 45ml/min e, especialmente menores do que 25ml/min são frequentemente
associados com oclusão precoce do enxêrto. A obstrução ao fluxo de entrada
(enxêrto) pode ser causada por; trombose do enxêrto venoso; esclerose de veia;
deposição de fibrina na parede venosa, tensão no enxêrto venoso. A obstrução ao
fluxo de saída (coronário) pode ser causado por; estreitamento de coronária
distal, coronária distal pequena; anastomose em cima de placa, imperfeição
técnica da anastomose e; dissecção da coronária distal.
4. Outros procedimentos cirúrgicos para cardiopatia
isquêmica. Incluem: substituição da valva aórtica ou mitral ou ambas;
aneurismectomia ventricular; desobstrução cirúrgica das artérias carótidas.
Estes procedimentos quando realizados concomitantemente com a RM aumentam o
risco operatório.
5. Proteção intraoperatória ao miocárdio isquêmico.
Variadas técnicas têm sido utilizadas com sucesso: criocardioplegia
cristalóide, criocardioplegia sanguínea, cardioplegia sanguínea contínua,
cardioplegia sanguínea intermitente, cardioplegia enriquecida com substratos
energéticos (glutamato e aspartato), hipotermia tópica, clampeamento aórtico
intermitente, fibrilação ventricular com aorta aberta.
VI. ISQUEMIA E IAM PERIOPERATÓRIOS.
A. Alterações eletrocardiográficas.
Depressão do segmento
ST significa isquemia endocárdica, ao passo que a sua elevação significa
isquemia transmural. Para aumentar a detecção de isquemia com ECG deve-se
utilizar mais do que uma derivação ou seja; II, III e aVF para as alterações da
parede inferior e V5 para isquemias da parede anterior.
B.
Alterações na pressão da artéria pulmonar. Uma
nova onda V no traçado da pressão da artéria pulmonar sugere isquemia mesmo
antes do aparecimento das alterações do ECG.
C. Anormalidades do movimento da parede ventricular.
Constituem-se no indicador mais sensível de isquemia miocárdica. Este é um
dos motivos porque a ecocardiografia transesofágica tem-se tornado uma rotina
intraoperatória.
D. Causas de isquemia e IAM no períoda pré-CEC:
1. Isquemia
associada a eventos anestésico-cirúrgicos (intubação, incisão da pele,
esternotomia, canulação e início da CEC); 2. Isquemia associada a anormalidades
hemodinâmicas (taquicardia, hipertensão e hipotensão); 3. Espasmo coronariano;
4. Formação espontanea de trombo.
E. Causas de isquemia durante a CEC.
1. CEC sem
clampeamento aórtico com o coração em FV (microembolias, embolia aérea );
2. Durante o clampeamento aórtico (tempo de clampeamento, remoção da solução
cardioplégica por excessivo fluxo colateral não coronariano).
F. Causas específicas de isquemia após a abertura do
clampeamento aórtico.
a. Problemas técnico-cirúrgicos:
(1)Incisão inadvertida da
parede posterior da coronária levando a dissecção; (2) Retirada imprópria da
veia safena ou AMI, facilitando o espasmo e/ou a trombose, (3)Torção das pontes;
(4)Anastomose enganada na veia coronariana; (5)Anastomose tecnicamente
imperfeita; (6)Comprimento inadequado da ponte que se traciona quando o coração
distende; (6)Tamanho excessivo da ponte levando a acotovelamento.
b. Causas das anormalidades do segmento ST:
(1)Efeitos
residuais da cardioplegia; (2)Embolia aérea coronariana; (3)Espasmo
coronariano.
G. Causas de isquemia no período pós-CEC.
Incluem;
(1)Revascularização incompleta (impossibilidade de revascularização,
planejamento cirúrgico errado, lesão difusa distal e diabete); (2)Espasmo
coronariano; (3)Fatores mecanicos (estiramento e acotovelamentos dos enxêrtos);
(5)Trombose dos enxêrtos; (6)Uso inadequado de inotrópicos e do cálcio.
F. Tratamento da isquemia e/ou IAM perioperatório.
Inclui:
Oxigenação adequada; estabilidade hemodinâmica; correção cirúrgica de
imperfeições técnicas; agentes farmacológicos específicos (nitroglicerina,
bloqueadores do cálcio, betabloqueadores); suporte inotrópico (para prevenir
isquemia secundária à falência ventricular); suporte mecânico da circulação
(balão intra-aórtico, assistencia circulatória direita, assistencia circulatória
esquerda)
VII. RESULTADOS CIRÚRGICOS.
A. Mortalidade operatória.
A mortalidade operatória no
tratamento das anginas instável e estável declinou nitidamente apesar de que a
idade média dos paciente submetidos a RM tenha aumentado em 15 anos desde que a
cirurgia foi desenvolvida na década de 60. Mortalidades de 1 a 2% são
compatíveis com a atualidade, ressaltando-se que o tratamento primário das
lesões uniarteriais pela angioplastia deslocou este patamar para 3 a 6%.
A mortalidade é maior em grupos especiais como: pacientes obesos, pacientes de
baixa estatura, mulheres jovens com menos de 40 anos, diabéticos, pacientes com
IAM prévio, reoperações, lesão de tronco da coronária esquerda etc. A
mortalidade operatória nas emergências alcançam cifras de 11 a 15%, 8% nos
pacientes submetidos a plicatura ou ressecção de aneurisma ventricular, até 24%
nos casos de troca da valva mitral associada.
B. Disfunção intelectual.
Os distúrbios de comportamento
são, relativamente comuns no PO imediato da RM. Isto ocorre, muitas vezes sem
uma causa aparente. É importante alertar os familiares que o problema é, em
geral, transitório.
C. Distúrbios da condução intraventricular.
Significam
doença miocárdica difusa e, associam-se com um prognóstico desfavorável. Não é
certo se o implante profilático de marca-passo sería ou não benéfica.
D. Complicações no
obeso. Embora os pacientes obesos
tenham uma maior chance de hipertensão e hiperlipidemia perioperatória, sua
mortalidade não é significantemente maior. Os pacientes mais obesos, além destes
dois problemas, são mais suscetíveis a infecções, necessitando de uma terapia
respiratória agressiva.
E. Hipertensão.
Pode ocorrer em mais de 1/3 dos pacientes
no período pós-operatório. O mecanismo não é claro, mas pode estar relacionado
com os níveis de catecolaminas e renina circulantes.
G. IAM perioperatório.
Pode ocorrer em até 5% dos casos de
RM cirúrgica.
H. Resultados sintomáticos.
Um alívio sintomático da angina
pectoris, ocorre na maioría dos pacientes operados. Fatores que interferem na
volta ao trabalho incluem: angina pós-operatória, aumento da idade e
incapacidade no período pré-operatório. Cerca de 50% dos pacientes voltam à
atividade aos níveis do pré-operatório, muitos experimnetando melhora física e
da função sexual. Após 10 anos não se notam, em alguns estudos, diferenças
marcantes entre os pacientes operados e submetidos a tratamento clínico.
F. Taxa de desobstrução e alterações da circulação
original.
1. Oclusão precoce.
Ocorre em até 18% no primeiro mes após
RM e, deve-se geralmente à oclusão trombótica ao nível da anastomose. Os fatores
de risco incluem: pequeno diâmetro da artéria enxertada; baixo fluxo sanguíneo e
torção do enxêrto. A CD e a CX ocluem mais precocemente do que a DA. Outros
fatores adicionais são o ateroma no local da anastomose e extensão da
arteriotomia até uma ramificação do vaso.
2. Fase intermediária de hiperplasia da íntima associada a
plaquetas.
Ocorre após um mes da RM e progride durante o primeiro ano do PO.
Admite-se que este fenomeno ocorra por interação plaquetária e lesão endotelial
leve. Se o fenômeno for muito acelerado, pode ocorrer aterosclerose e oclusão da
ponte antes de um ano. Em caso de evolução mais lenta pode ocorrer diminuição de
25 a 30% da luz do enxerto. Este fenomeno não é prevenido pelo uso de
antiplaquetários.
3. Oclusão tardia. No final do primeiro ano, a taxa de
oclusão total na anastomose distal está entre 16 e 26% e a chance de uma ou mais
anastomoses distais estarem ocluídas no mesmo indivíduo com enxertos múltiplos é
de 41 a 47%. A associação de dipiridamol com AAS pode melhorar estes resultados.
No entanto, é possivel que o dipiridamol não seja essencial e que doses menores
de AAS (40 a 80mg/dia) sejam suficientes.
4. Ateroesclerose em enxerto de veias.
A oclusão total das
anastomoses distais é de 25 a 35% em 5 a 7 anos e, 40 a 50% em 10 anos. Este
tipo de oclusão ocorre pela evolução do processo aterosclerótico que se inicia
após o primeiro ano de cirurgia. Por este motivo é que os fatores de risco
coronariano devem ser controlados rigorosamente.
5. Artérias coronárias não enxertadas.
A progressão da
doença ocorre à razão de 4 a 5% ao ano durante os primeiros 11 anos após a
operação.
6. Efeitos da hipercolesterolemia.
Os pacientes com níveis
mais baixos de LDL e LDL-B colesterol e níveis mais elevados de HDL-colesterol
apresentaram melhores resultados após 11 anos de evolução.
7. Sobrevivência a longo prazo.
Fatores que podem
influenciar negativamente a sobrevivência pós-operatória a longo prazo incluem:
Classes III e IV da NYHA; depressão do segmento ST no ECG de repouso; história
de hipertensão arterial e IAM; evidencia de arteriopatia periférica; idade
avançada; continuação do fumo e hipercolesterolemia. O resultado da cirurgia em
10 anos em pacientes com 35 anos ou menos, mostrou excelente taxa de
sobrevivência (94% em 5 anos e 85% em 10 anos), apesar da doença de base e da
rapidez do processo aterosclerótico nestes pacientes. Contudo, durante o
acompanhamento a longo prazo, a aterosclerose torna-se um problema importante.
VII. SITUAÇÕES ESPECIAIS E CONTROVÉRSIAS.
A. Doença coronariana
grave. Geralmente uma redução
de cerca de 50% (equivalente a 75% da redução na área transversa) é
considerada crítica. Porém, quando revascularizar um vaso, considerando-se
risco-benefício, ainda permanece uma matéria controversa. Por exemplo, trabalhos
da Universidade do Alabama mostram que uma lesão de 40% da CD (associada a uma
redução de 60% da área transversa do vaso) associa-se com sintomas, o memsmo não
ocorendo quando este tipo de lesão ocorre na DA.
B. Conduta em lesões menores que 50% em pacientes submetidos a revascularização do miocárdio. Coronárias com estas carcterísticas podem ser revascularizadas com base em uma subestimação da lesão pela coronariografia ou com base no argumento de que a aterosclerose pode progredir ràpidamente. Nestes casos, é mais prudente revascularizar com pontes isoladas, evitando-se anastomoses sequenciais. Nestes casos o fluxo para o leito distal pode ser maior a partir da artéria com a lesão de 50%, do que a partir da aorta, predispondo à trombose da ponte entre a aorta e o a primeira anastomose sequencial. Alguns trabalhos mostram que a progressão da aterosclerose no vaso com lesão de até 50% possa ser mais rápida do que em vasos com lesões deste tipo e que não recebera enxertos. Além disso, a percentagem de oclusão de pontes de safena é maior nestes casos.
C. O primeiro ramo septal da DA. Pelas dificuldades
técnicas, embora em teoria seja uma boa idéia, a revascularização deste ramo é
controversa do ponto de vista risco-benefício.
E. Anastomose inicial: proximal X distal.
As duas opções
são válidas. A anastomose proximal tem as vantagens de economizar tempo de CEC e
permitir o fluxo adequado da cardioplegia tão logo se complete a anastomose
distal. Suas desvantagens incluem; maior dificuldade de determinar-se o
comprimento da ponte, maior dificuldade de utilizar-se a via retroaórtica,
distensões da veia quando se reinfunde cardioplegia antes da anastomose distal e
uma saída de CEC mais rápida.
F. A incisão na veia para as amastomoses "an passant".
A
incisão transversa da veia é menos flexível e mais difícel de usar. A anastomose
longitudinal com a veia safena descendo lado a lado da artéria é mais
adequada.
G. Endarterectomia.
É mais utilizada nos ramos distais da
CD. É preferível realizar endarterectomias distais do que proximais seguidas de
revascularização do vaso. Existem evidencias de que a revascularização em
territórios endarterectomizados tem mais chance de oclusão.
H. A importancia da revascularização completa.
A definição
e a importancia da revascularização completa permanece controversa. Se a
revascularização completa implica no enxerto de todas as artérias com lesão
independente de seu calibre (às vezes em número de 5 a 8 pontes) para o alívio
dos sintomas, algumas considerações precisam ser ressaltadas: este procedimento
implica em um maior tempo cirúrgico; a chance de oclusão de vasos de pequeno
calibre é importante; é mais difícel em vasos intramiocárdicos. Um interessante
desafio para o conceito de revascularização completa é o papel da angioplastia
em pacientes com mais de uma lesão coronariana. Se este procedimento pode, na
verdade aliviar os sintomas do paciente, o conceito de revascularização completa
está, pelo menos, sob suspeita quanto à sua validade. Um outro desafio está no
relato de Lytle (Cleveland Clinic) que mostrou uma sobrevida atuarial de 97% em
5 anos, de pacientes portadores de lesões coronarianas múltiplas e que receberam
duas pontes de mamárias.
I. Revascularização do miocárdio no IAM.
Até recentemente,
a maioría das instituições evitavam a RM em pacientes com AMI. Isto devido aos
maus resultados obtidos nos primórdios desta cirurgia, em parte pelo conceito de
que o cateterismo cardíaco pudesse agravar o IAM. O lugar real da abordagem mais
agressiva do IAM depende em parte na demonstração da redução do infarto e da
resultante cicatriz, reduzindo as sequelas tardias tais como: instabilidade
elétrica ventricular, morte súbita, reinfarto, insuficiencia cardíaca e
aneurisma do VE. Para alcançar estes objetivos a cirurgia deve ocorrer dentro de
um certo limite de tempo após a ocorrência do IAM. A extensão do infarto em
humanos parece alcançar um máximo dentro de 7 a 18 horas. Existem, ainda,
prováveis benefícios da RM de urgencia em casos de angina ou choque, mais de 8
horas após o IAM. Pode-se impedir a extensão do IAM. Por outro lado, os
conceitos de "miocárdio atordoado" e "miocárdio hibernado" tem reforçado a
validade da RM de urgência, além da publicação de séries de pacientes operados
nesta situação com mortalidade de 0 a 7%.
VII. REOPERAÇÕES PARA REVASCULARIZAÇÃO DO MIOCÁRDIO.
A. Indicação e tempo para as reoperações coronarianas.
As
reoperações coronarianas têm se constituído em um problema crescente para
os cirurgiões cardíacos de todo o mundo (chega a cifras de 25 a 30% em
instituições como a Cleveland Clinic e o Texas Heart Institute). Os maiores
problemas com as reoperações de revascularização do miocárdio são: dificuldades
com a preservação do miocárdio secundária à progressão da doença coronariana,
lesão e/ou oclusão das pontes de safena, disfunção ventricular e a associação de
doenças clínicas ou vasculares. A cinecoronariografia prévia é de extrema
importância, porém, em casos de oclusões totais esta análise fica, no mínimo,
prejudicada. O problema da embolização por material proveniente das pontes
doentes tem sido o maior problema das reoperações e, deve ser evitado ao máximo
no intra-operatório, pois o IAM resulta em alta morbidade e morte. A hipertensão
e o diabete aumenta a mortalidade nas reoperações para RM. A avaliação do fluxo
da AMI é muito importante quando esta substitui veias safenas, podendo ocorrer a
síndrome de hipoperfusão da AMI com baixo DC e sequelas catastróficas. Isto é
particularmente relevante quando se substitui pontes de safena antigas com bom
fluxo pela AMI. A síndrome da hipoperfusão da AMI pode ser confundida com
espasmo da AMI, preservação miocárdica inadequada, espasmo coronariano ou erro
técnico. A escolha do método de proteção ao miocárdio depende da escolha do
ciurgião. Pode-se usar cardioplegia cristalóide ou sanguínea por via anterógrada
ou retrógrada, mas a técnica retrógrada é particularmente útil quando há
insuficiencia aórtica. A manipulacão da ponte de safena antiga deve ser mínima.
e esta deve ser ligada o mais precocemente possível no começo da cirurgia. A
utilização do balaão intra-aórtico é, às vezes, dez vezes maior do que nas RM
eletivas, e a mortalidade chega a dobrar.
B. Opções de vasos para reoperações coronarianas.
Podem ser
mencionados os usos da: AMI, enxertos livres de a.radial, a.epigástrica
inferior, a. gastroepiplóica, enxertos livres heterólogos, a. costal
lateral, enxertos sintéticos etc.
C. Proteção miocárdica para as reoperações coronarianas.
Pode-se empregar: cadioplegia contínua anterógrada; cardioplegia anterógrada
intemitente, e cardioplegia retrógrada intermitente. Os princípios da proteção
cardioplégica são:
1. Embolo coronariano aterosclerótico. Para evitá-lo as
veias devem ser dissecadas após o clampeamento e aspiração aórtica. A coronária
distal pode ser aberta, aspirada e as pontes antigas ligadas ou
seccionadas
2. Proteção de regiões miocárdicas comprometida mas viáveis.
Cuidados técnicos para que a solução cardioplégica atinja estas áreas.
3. Prevenção de embolos sistêmicos ateroscleróticos.
Realizar as anastomoses proximais em um único período de clampeamento
aórtico, podendo-se lavar a raíz aórtica após a ligadura ou divisão das pontes
ateroscleróticas.
E. O problema da preservação de antigas pontes nas reopeerações
coronarianas.
Os principais níveis de atenção do cirurgião nas reoperações
para RM são: 1) Identificação de vasos arteriais e/oe venosos adequados para a
RM; 2)Evitar a lesão do coração, grandes vasos e pontes antigas durante a
esternotomia; 3)Identificação dos vasos alvos; 4)Prevenção da embolização de
fragmentos ateroscleróticos a partir da ponte antiga.
Existem duas considerações maiores quanto a antigas pontes de
safena patentes. Primeiro, existe o risco imediato de embolia levando a isquemia
miocárdica e IAM. Segundo, a cinecoronariografia frequentemente subestima a
severidade das lesões ateroescleróticas e, deve-se considerar a substituição das
pontes de safena para maximizar a chance de patencia futura. Cuidados especiais
para evitar o tromboembolismo: 1) Dissecção mínima das pontes patentes após a
reesternotomia (muita vezes dissecam-se apenas a aorta e o AD, e o restante da
mobilização do coração faz-se em CEC com a aorta clampada); 2)Alguns autores
advogam a imediata ligadura destas pontes, seguida a infusão anterógrada de
cardioplegia, e através das pontes após a execução; 3)Um protocolo alternativo
consiste na ligadura proximal das pontes doentes patentes a serem substituídas;
4)Alguns cirugiões advogam a utilização rotineira de cardioplegia retrógrada
nestes casos.
Alguns dados da literatura mostram que a chance de uma nova
ponte de safena ocluir-se em 5 anos, é a mesma de uma nova ponte, o que
dificulta mais a tomada de decisão. Até a aquisição de novas informações sobre o
assunto, a melhor conduta de trocar ou manter antigas pontes deve ser feita de
maneira individualizada. Pontes normais à cinecoronariografia e à inspeção
intraoperatória podem ser preservadas. No caso de regiões importantes pode-se
optar por uma anastomose adicional de AMI. Nos casos de pontes de safena com
lesões ateroscleróticas irregulares, pode-se optar pela sua substiutição ou pela
colocação de uma ponte adicional.
VIII - PERGUNTAS DIRIGIDAS
Para autoavaliação o leitor poderá responder as seguintes
perguntas:
1. Qual o perfil do paciente portador de doença coronariana
?
2. Faça um breve relato histórico da evolução da cirurgia para
revascularização do miocárdio.
3. Descreva de maneira simplificada a anatomia da circulação
coronariana.
4. Quais as observações sem avalaiação angiográfica que podem
sugerir o tratamento cirúrgico da doença coronariana.
5. Quais os tipos de estenoses coronarianas com base na
avaliação angiográfica ?
6. Quais os critérios para a indicação cirúrgica na angina
instável ?
7. Quais os critérios para a indicação cirúrgica na angina
estável ?
8. Quais os critérios para a indicação cirúrgica após
angioplastia ?
9. Quais os critérios para a indicação cirúrgica após
trombólise ?
10. Revascularização cirúrgica utilizando enxertos venosos.
11. Revascularização cirúrgica utilizando AMI.
12. Outras opções para a cirurgia de revascularização do
miocárdio.
13. Considerações importantes para tomada de decisão cirúrgica
em situações especiais: obstrução leve e leito vascular distal.
14. Cite outros procedimentos cirúrgicos para a cardiopatia
isquêmica.
15. Táticas para proteção intraoperatória do miocárdio
isquêmico.
16. Diagnóstico da isquemia e IAM perioperatórios.
17. Quais as principais causas de isquemia e IAM no períoda
pré-CEC.
18. Quais as principais causas de isquemia durante a CEC ?
19. Quais as causas específicas de isquemia após a abertura do
clampeamento aórtico ?
20. Quais as causas de isquemia no período pós-CEC ?
21. Tratamento da isquemia e/ou IAM perioperatório.
22. Qual a mortalidade operatória na RM ?
21. Taxa e fatores de oclusão precoce e tardia dos enxertos
coronarianos.
22. Conduta em lesões menores que 50% em pacientes submetidos a revascularização do miocárdio.
23. A importancia da revascularização completa.
24. Revascularização do miocárdio no IAM.
25. Indicação e tempo para as reoperações coronarianas.
26. Opções de vasos para reoperações coronarianas.
27. Princípios da proteção cardioplégica nas reoperações para
RM ?
28. Principais níveis de atenção do cirurgião nas reoperações
para RM.
IX - BIBLIOGRAFIA CONSULTADA
1. Kirklin/Barrat-Boyes - Cardiac Surgery, Churchill Livingston
Inc, Second Ed.,1993.
2. Stark/Pacifico - Reoperations in Cardiac Surgery,
Springer-Verlag, 1989.
3. Hensley/Martin - The Practice of Cardiac Anesthesia, Little,
Brown and Conpany, 1990.
4. Wheatley - Surgery of Coronary Artery Disease, Chapman and
Hall Medical, 1986.
5. Unger - Coronary Artery Surgery, Springer-Verlag, 1984.
Dicas para Manicure
06:03
Tarcisio Sales
10 passos para arranjar as suas unhas sem sair de casa
A Strazzera e a velvet-bag.com, sugerem-lhe 10 passos para ter as suas unhas e mãos arranjadas sem sair de casa. Hoje em dia, ter umas unhas arranjadas e as mãos cuidadas é imprescindível para estar apresentável e mostrar que se preocupa com a sua imagem.
Aprenda como cuidar e arranjar as suas unhas sem sair de casa. Siga estes 10 passos, pelo menos 1 vez por semana e irá obter resultados positivos num curto espaço de tempo.
Passo 1 – Remova o verniz das unhas: com um disco de algodão embebido num removedor de verniz, passe-o levemente pelas unhas e pressione por alguns segundos até retirar o verniz. Repita o processo até extrair todos os vestígios do verniz. Para ajudar nas zonas mais problemáticas, como por exemplo, junto às cutículas, utilize um cotonete ou um pau de laranjeira embebido no líquido removedor.
Passo 2- Com o auxílio de uma lima, raspe as unhas até estas ganharem a forma e o tamanho desejado. Passe levemente a lima desde as bordas em direcção ao centro, posicionando-a debaixo da unha com uma ligeira inclinação. O objectivo será deixar a unha nivelada, com um acabamento suave. Evite limar muito junto às extremidades laterais para não enfraquecer a unha. Pode utilizar as limas de 4 fases, para um acabamento final mais aperfeiçoado.
Passo 3- Aplique o creme hidratante de mãos, para amolecer as cutículas junto ao contorno da unha e hidratar a pele dos dedos. Gentilmente retire as peles e os tecidos mortos, com um pau de cutículas ou um pau de laranjeira enrolado em algodão. Para finalizar, com o mesmo pau utilizado, passe debaixo da unha retirando a sujidade e impurezas que ai ficam retidas.
Passo 4- Lave as mãos para retirar as peles mortas e seque-as. Para que o verniz adira com mais facilidade, deverá retirar todos os vestígios de oleosidade e impurezas, novamente com um cotonete embebido em removedor de verniz. Se têm as umas amareladas utilize um verniz próprio para as branquear, para umas unhas mais brilhantes e saudáveis.
Passo 5- Se, as suas unhas são fracas e tem tendência a partir facilmente, é nesta etapa que deve aplicar o fortalecedor de unhas, que irá penetrar nestas e torná-las mais fortes e estimular o crescimento das mesmas. Atenção para não colocar nem na zona das cutículas nem na pele que contorna a unha. Para um resultado perfeito, recomendamos que o utilize 1 ou 2 vezes por semana. Deixe secar antes de passar à base protetora.
Passo 6 - Coloque então a base protetora na superfície da unha. Deixe secar por alguns minutos até não estar pegajoso, para que o verniz adira melhor. Esta protecção irá além de fazer durar a manicure mais tempo, proteger as suas unhas dos pigmentos contidos nos vernizes.
Passo 7- Agora sim, aplique a cor escolhida, consoante o seu gosto e personalidade. Poderá até criar as suas próprias cores colocando diferentes camadas de cores diferentes.
Passo 8 – Antes de aplicar o verniz abane o frasco de forma a misturar e uniformizar as cores que podem ter tendência a separarem-se. O verniz vai ficar mais consistente o que irá facilitar a aplicação. Aplique o verniz com pinceladas longas, evite colocar em excesso pois a segunda camada irá cobrir as zonas menos preenchidas, para tal, mergulhe o pincel no frasco e retire o excesso no gargalo do frasco. As camadas finas secam mais rápidos e o verniz dura mais tempo.
Inicie a aplicação com uma pincelada no centro da unha, desde a raiz até à ponta, deixando sempre um espaço entre o verniz e a cutícula. De seguida pincele a unha do lado esquerdo e do lado direito da pincelada central. Se por engano pintou as cutículas ou a pele envolvente á unha, deixe secar e no final retire com um pau de laranjeira embebido em removedor de verniz, ou uma caneta corretora.
Passo 9 – Aplique uma camada protetora de cor para prevenir que o verniz lasque, dando uma luminosidade e brilho final às unhas.
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